PEDIATRÍA
Órgano Oficial de la Sociedad Paraguaya de Pediatría

CONSENSO:
Infección Urinaria

Coordinación; Lascurain A., Troche A. Nefrología: Lascurain A., Troche A., Baez D., Florentín L., Infectología: Arbo A.Basualdo W., Lovera D., Canas M., Rolón R., Campuzano A., Imagen; Volpe J., Latterza C., Calvo M., Bacteriología: Perez H,. Urología: Arza H., Guggiari F., Asesor Extranjero: Exeni R.,

La ITU es motivo frecuente de consulta en la edad pediátrica con una incidencia variable según edad y sexo, siendo los que presentan mayor riesgo etario, los neonatos y lactantes.

DEFINICIONES
Estas dependen de diversos criterios como son la localización, criterios bacteriológicos, criterios clínicos, criterios según los resultados de exploraciones complementarias etc.
Los describimos a continuación:

* Infección urinaria: Cualquier infección bacteriana de la vejiga, los uréteres, o el sistema colector renal.
* Uretritis: Inflamación/ infección de la uretra sin infección vesical o renal.
* Cistitis: Infección de la vejiga y síntomas de micción imperiosa, disuria y polaquiuria.
* Infección parenquimatosa / pielonefritis aguda: Inflamación del parénquima renal y síntomas como hipertemia, dolor en flanco y otros signos sistémicos.
* Bacteriuria sintomática: Síntomas del tracto urinario superior o inferior y urocultivo con más de 10.000 UFC/ ml en cultivo puro, monomicrobiano, acompañado de leucocituria (5-10 leucocitos por campo de 400X en el sedimento urinario o 10-50 leucocitos x mm3 en orina entera observada en cámara de recuento).
* Bacteriuria asintomática: Urocultivo con número significativo de colonias, (más de 100.000 UFC/ml de un CONSENSO:

Infección Urinaria
Coordinación; Lascurain A., Troche A. Nefrología: Lascurain A., Troche A., Baez D., Florentín L., Infectología: Arbo A.Basualdo W., Lovera D., Canas M., Rolón R., Campuzano A., Imagen; Volpe J., Latterza C., Calvo M., Bacteriología: Perez H,. Urología: Arza H., Guggiari F., Asesor Extranjero: Exeni R., Comités de la SPP Comité de Nefrología e Infectología cultivo puro monomicrobiano en dos muestras sucesivas) sin síntomas.

* Bacteriuria complicada: Urocultivo con número significativo de colonias y anomalías urológicas asociadas (reflujo vésico-ureteral, uréter ectópico, uropatía obstructiva, vejiga neurogénica, cuerpo extraño, huésped inmunocomprometido, transplante renal).

* Infección urinaria complicada: Fiebre alta y un cuadro tóxico clínicamente. Vómitos persistentes. Deshidratación moderada o grave. Posibilidad de que los cuidadores no cumplan con las ordenes médicas.

* Infección urinaria no complicada: El niño aunque tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo. Puede ingerir líquidos y medicamentos, deshidratación mínima. Es predecible que los cuidadores cumplan las órdenes médicas.

* Infección urinaria recurrente: Se considera así la aparición de nuevos episodios de ITU. Puede presentarse de dos formas:

a)Recidivas o recaídas: se trata de la aparición de un nuevo episodio debido a la misma especie, biotipo, y serotipo correspondiente a un episodio previo.

b) Reinfección: corresponden a un nuevo episodio de ITU debido a otra especie o a biotipos y serotipos diferentes de la misma especie en relación a un episodio anterior. Ocurre con mayor frecuencia y está generalmente relacionada a anormalidades de las vías urinarias o errores en el tratamiento del episodio previo tales como elección inadecuada de Antibiótico o tiempo inadecuado de tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de las infecciones del tracto urinario (ITU) varía según edad y sexo. Entre los niños de 2 meses a 2 años de edad, con fiebre y sin foco evidente, es de aproximadamente
un 5% y en las niñas es del doble que en los varones (riesgo relativo 2,27). La frecuencia es 5 a 20 veces superior en niños no circuncidados.

El riesgo acumulativo de ITU sintomática en los primeros 11 años de vida puede ser estimado en alrededor del 1.1 % en el varón y 3% en la mujer.

Entre un 30 y 40% de los pacientes con ITU, presentan una malformación urinaria asociada (más frecuente cuanto menor es en edad y en varones).

La bacteriuria asintomática es también frecuente, particularmente en niñas, y se estima su incidencia en 1-2% entre los 6 y 16 años y con mayor frecuencia en pacientes que presentan infecciones recurrentes. Suele ser difícil su estimación pues los urocultivos se practican o por control o por estudios en poblaciones de niños aparentemente sanos.

Aproximadamente el 40% de los niños que han sufrido una ITU pueden padecer episodios recurrentes lo que por lo general obedece a alteraciones anatómicas y/o funcionales renales o de la vía urinaria. En un estudio retrospectivo de 135 casos de ITU efectuado por Lascurain A y col. en el Hospital Nacional, desde el año 1994-1998, presentado en el VI Congreso Paraguayo de Pediatría, constatamos que un 49% de los pacientes tuvieron recurrencia de su ITU. La ITU localizada en el riñón es la causa más frecuente de bacteriemia por bacilos gram negativos en pediatría.

PATOGENIA
La causa más frecuente es la ITU por E. coli (80 a 90%), también pueden encontrarse otros gérmenes como Klebsiella, Proteus, Staphylococcus saprophitycus. En pacientes con malformaciones o disfunción en el tracto urinario pueden contener otras bacterias como Enterococos, Pseudomonas, Staphylococcus aureus o epidermidis, Haemophillus influenzae y estreptococos.

Según las estadísticas obtenidas para el Cono Sur por el comité de Antibióticos de SLIPE, en ITU pediátricas provenientes de la comunidad, para lactantes y niños hasta 14 años, los gérmenes involucrados son los siguientes E.coli 89%;P. mirabilis 5%; K. Pneumoniae 3%; Enterecocos 2%; Otros <1%.
En un estudio del Hospital Nacional sobre 157 urocultivos desde el año 1994-1998, que fué realizado por Lascurain A. y col. presentado en el 8º Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica, encontramos por orden de frecuencia los siguientes gérmenes: E.coli 60%, Klebsiella pneumoniae 17%, Proteus mirabilis 7%, Enterobacter 5% Enterococo 2.5%, Staphilococo au. 2.5% y 6% otros (str. Faecalis,Morganella morgani y Pseudomona).
En otro estudio efectuado en el laboratorio de Investigaciones del Instituto de Medicina Tropical, desde febrero de 1999 a junio 2002, sobre 61 urocultivos, se encontro por orden de frecuencia E. coli 75.4%, Klebsiella pneumoniae 10%, Proteus mirabilis 6.6%, Acinetobacter 3.2% ,Enterococo 3.2% Enterobacter 1.6%.La E.coli tiene mayor incidencia
tanto en niñas como en varones, aunque en éstos últimos se ven mayor cantidad de otros gérmenes participantes.

En nuestro medio hemos comprobado los mismos datos, con una mayor predominancia para K. pneumoniae y P. mirabilis en pacientes varones. En general las ITU se deben a bacterias que ascienden del periné, por la uretra hasta la vejiga. El área periuretral está normalmente colonizada por bacterias aerobias y anaerobias, que forman parte de la barrera de defensa normal contra los microorganismos patógenos. El primer paso para el desarrollo de una ITU es el disturbio entre la flora normal y la colonización por gérmenes gram negativos, principalmente E. coli. Estos cambios pueden ser inducidos por tratamientos antibióticos, sin embargo, en los primeros años de vida, el área periuretral generalmente contiene bacterias
del intestino que son parte de la flora natural de los niños a esta edad. Esta colonización empieza a disminuir alrededor del primer año de vida, y a partir de los 5 años, las enterobacterias y enterococos estan raramente presentes. La mayor susceptibilidad de las niñas a las ITU se explica por la diferencia del tamaño de la uretra: la uretra femenina, es
más corta, provee un acceso fácil a la vejiga.

Una vez contaminada la vejiga, la probabilidad de cistitis depende en gran parte de los hábitos miccionales del paciente. La micción frecuente y completa, es uno de los mecanismos para evitar la ITU. Los niños con malformaciones urinarias por obstrucción o con vaciamiento vesical incompleto, o los niños con vejiga neurogénica, tienen alto riesgo de tener ITU. La infección de la vía urinaria superior es facilitada por el reflujo vésicoureteral. La infección renal crónica puede provocar daño permanente y la formación de cicatrices renales.

RECOLECCION DE LA MUESTRA DE ORINA
1. Lactantes y niños menores:
* Si un lactante menor de 2 años tiene fiebre de causa inexplicada y aparenta lo suficientemente enfermo como para necesitar una terapia antimicrobiana inmediata, debe tomarse una muestra de orina por cateterización vesical o punción suprapúbica.
* Si el estado clínico del paciente, determina que el mismo no requiere medicación antibiótica inmediata, lamuestra puede tomarse por métodos no invasivos (dos muestras tomadas al acecho) No utilizar nunca bolsa colectora pues tiene un 85% de posibilidad de falsos positivos.

Técnica de la aspiración suprapúbica.
a) Dar de tomar líquidos al paciente media hora antes, por lo menos.
b) Palpar la vejiga.
c) Con el niño en posición supina, previa asepsia, introducir una aguja fina (Nº 22), en la línea media, a 1- 2 cm de la sínfisis del pubis. Aspirar con jeringa.
d) Debe ser tomado por personal entrenado.
Contraindicaciones de la punción suprapúbica:
a)Pacientes anúricos.
b)Vejiga no palpable.
c) Diátesis hemorrágica.
Complicaciones de la punción suprapúbica:
a) Macrohematuria: en 2% de los casos.
b) Microhematuria: es frecuente, por lo que este método no es aconsejable para evaluar hematuria.
c) Penetración accidental del intestino: En general no lleva a mayores problemas, excepto contaminación de la muestra.
2. Niños Mayores: (Método no invasivo o al acecho)
a) Hacer beber al niño agua u otro líquido por lo menos media hora antes.
b) Limpiar los genitales externos: en las mujeres separar los labios mayores y en los varones retirar el prepucio, lavar usando un jabón nuevo, compresas estériles, y agua tibia previamente hervida. Lavar de delante a atrás. Enjuagar con abundante agua tibia.
c) Recoger la orina en un recipiente estéril, desechando la primera parte de la micción.
d) Como la orina es de por sí un buen medio de cultivo, todas las muestras deben analizarse en el laboratorio en las 2 horas siguientes a su recogida. Si se recoge en la casa trasladar en termo refrigerado.
e) Siempre que sea posible, es preferible la 1º orina de la mañana.
La solicitud de orina debe acompañar:
Nombre completo del paciente, edad, procedencia, si hay sospecha de anomalías o si ya se
diagnosticaron, método de recolección de la muestra, y si toma o tomó antibióticos u otra
medicación.

CUADRO CLINICO
En el período neonatal las infecciones urinarias se pueden presentar con síntomas inespecíficos como fiebre, trastorno de la alimentación, ictericia, hipotermia, vómitos, diarreas, convulsiones, irritabilidad o retardo de crecimiento.

En lactantes, a los síntomas mencionados se agregan orina de olor más intenso o turbia, hematuria, polaquiuria, disuria.

Sin embargo no es raro que estos síntomas estén ausentes.
En niños preescolares se pueden observar dolores abdominales o suprapúbico, polaquiuria, disuria, micción imperiosa o enuresis.

DIAGNÓSTICO
1. Interpretación del análisis de orina simple:
El análisis de orina no puede sustituir al urocultivo para documentar la presencia de ITU, pero puede ser válido para seleccionar individuos que requieren un tratamiento inmediato, en espera del mismo.

De los componentes del análisis de orina, los elementos más importantes son el test de Esterasa leucocitaria, el test de nitritos y la presencia de 5 leucocitos por campo de gra aumento o bacterias presentes en el gram. Todos estos elementos son sugestivos pero no diagnósticos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Todo niño que presentó una infección urinaria debe ser estudiado, utilizando el método de diagnóstico por imagen más adecuado, por ello es indispensable conocer la utilidad de cada uno de ellos, para no superponer u obviar lo que se necesita. Todo niño con infección urinaria, independientemente de sexo y edad debe ser evaluado con ecografía renalvesical pre y posmiccional y cistouretrogragía miccional seriada (CUMS convencional), y después valorar si hay
secuelas parenquimatosas con la Gammagrafía DMSA. A continuación describiremos los estudios por orden de realización:

El primer estudio a efectuar es una ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL CON MEDICION DE RESIDUO POSTMICCIONAL:
Puede hacerse desde el primer momento de la detección de la ITU. La ecografía sobretodo en manos expertas es un método no invasivo muy conveniente, que nos brinda mucha información. Es muy útil para precisar número, ubicación, posición, forma y tamaño de ambos riñones así como alteraciones ecoestructurales. En algunos niños con pielonefritis aguda se puede encontrar aumento focal o difuso del parenquima renal y es útil para determinar su volumen. Da información anatómica de las estructuras retroperitoneales e intraabdominales. Ayuda a precisar obstrucciones y abcesos. Detecta dilataciones del tracto urinario superior (hidronefrosis), cálculos en riñón, uréter y vejiga, y dilataciones ureterales o vesicales. Da también información sobre la situación, tamaño y forma de la vejiga, el espesor de sus paredes y la existencia de residuo vesical, divertículos o ureteroceles.

Tiene gran utilidad para el examen periódico de niños con vejiga neurógena y riesgo de deterioro del riñón o de las vías urinarias. Tiene sus limitaciones en que pueden pasar desapercibidas pequeñas dilataciones pielocaliciales o ureterales, no descarta el reflujo vesico ureteral ( RVU),
y es poco sensible para los focos de pielonefritis aguda (PNA) y cicatrices. Debe practicarse con carácter urgente en caso de shock séptico, insuficiencia renal aguda, dolor cólico, hematuria franca, presencia de masa renal o persistencia de fiebre a partir del tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado.

El segundo estudio a efectuar es la CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL SERIADA CONVENCIONAL, se puede efectuar a partir de la 2º semana después de la curación de la ITU, es un método que a pesar de su invasividad, no ha podido ser reemplazado ya que es el único que brinda información certera acerca de la anatomía de la uretra, vejiga y el árbol urinario superior mostrando la dilatación del uréter y sistema colector en caso de RVU.

Los grados de severidad están reconocidos designándose del I-V basándose en la Clasificación del International Reflux Study Committe 1981, en donde se estudia la extensión del reflujo que se asocia a la dilatación del uréter, de la pelvis y cálices. Es importante notar que en algunos estudios el RVU puede hallarse en más del 50% de los pacientes con IU menores de 1 año. El grado de reflujo es importante pues tiene mayor riesgo de daño renal cuanto más alto sea el RVU pues éstos tienen de 4-6 veces más cicatrices renales que los de bajo grado, y de 8-10 veces más que los que no tienen reflujo. Hay que tener en cuenta que la CUMS es un método dinámico, que depende en mucho de la destreza del operador. Idealmente hay que hacerlo con el paciente alerta pues es un estudio dinámicofuncional. El tercer estudio es el GAMMAGRAFIA RENAL, es un estudio estático. Utilizando el ácido dimercaptosuccínico (DMSA), como vehículo de la sustancia radioactiva es el Tecnecio 99m, el túbulo proximal lo fija en un 90% y se excreta el resto por orina. Las imágenes muestran la masa cortical funcionante, por concentración en el túbulo proximal y el asa de Henle. Confirma los riñones únicos, determina forma, simetría y posición. Especialmente muestra las cicatrices renales, anomalías renales focales. Puede usarse durante la IU señalando zonas de hipocaptación en la fase aguda, pero a partir de los 3-4 meses de la infección demuestra las cicatrices renales. En recién nacidos tiene valor a partir de las 12 semanas de vida.
Otros estudios que pueden ser indicados son:

El RENOGRAMA ISOTOPICO, es un estudio dinámico que puede ser indicado cuando se sospecha una obstrucción y en la evaluación de una posible indicación quirúrgica (extirpación de un riñón no funcionante) en caso de confirmarse la misma. Mide la función diferencial (aporta el porcentaje de función de ambos riñones). Su información supera a la dada en la urografía endovenosa, con menores riesgos y dosis de radiación. Se utiliza el ácido dietiltiaminínico pentacetato (DTPA) o la mercaptoacetiltriglicina( MAG3) como vehículo del Tc 99.

Se excretan por el filtrado glomerular. El estudio consta de tres fases: la primera durante los primeros 10 segundos refleja el flujo sanguíneo renal; la segunda es de aclaramiento, es el paso del trazador por el riñón reflejando la filtración glomerular, la tercera es la excretora en la que puede administrarse la furosemida, si la curva de respuesta al diurético es baja implica una obstrucción orgánica, debiendo evaluarse los falsos positivos debidos a la disminución de la función renal, una dilatación extrema del árbol urinario o la vejiga llena.

La CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL RADIOISOTÓPICA brinda poca información de los detalles anatómicos.
Tiene la ventaja de la baja dosis de radiación. Se recomienda como estudio para el control del RVU, control postoperatorio.

La UROGRAFÍA ENDOVENOSA se reserva para los casos de estudios prequirúrgicos si se precisan mayores detalles anatómicos como en aquéllos con doble sistema colector, presencia de litiasis o cuando los otro métodos no clarifican el diagnóstico.
Los estudios URODINÁMICOS deben ser solicitados ante la presencia de síntomas de disfunción vesical como es la urgencia miccional, la enuresis y la incontinencia o la micción infrecuente. También es útil ante el hallazgo en la CUMS, de las alteraciones en el vaciado vesical, irregularidades de las pared vesical, elongación de la vejiga y relleno de la uretra posterior. La inestabilidad vesical y la disinergia vesico esfinteriana pueden ser causa de infecciones
recurrentes y también RVU y divertículo vesical.

Las imágenes de RESONANCIA MAGNÉTICA se están comenzando a utilizar para el estudio de hidronefrosis y también para la visualización de los detalles anatómicos de la diferenciación corticomedular y las cicatrices en el parenquima así como los adelgazamientos de la corteza renal.
La RM puede llegar a ser a la larga un método sustitutivo pues puede estimar la función renal diferencial y tiene posibilidad de ver vaciado e incluso reflujo vesicoureteral.

Tiene el inconveniente del alto costo y la necesidad de sedación.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser iniciado precozmente. Ante un cuadro clínico compatible, sedimento sugestivo y tomada la muestra para urocultivo, no debe esperarse el resultado ya que el tiempo de permanencia de los gérmenes es directamente proporcional al daño irreparable renal en el parenquima (cicatrices, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica).

El objetivo del tratamiento antibiótico es entre otros aliviar los síntomas agudos, evitar o minimizar el daño del parénquima renal y prevenir las infecciones recurrentes.

La indicación del antibiótico previo al resultado del urocultivo, tiene que tener en cuenta la resistencia bacteriana, según los reportes locales y no los internacionales, especialmente en niños que ya están en quimioprofilaxis.

El ingreso del niño está indicado en el paciente recién nacido, en el lactante con vómitos o en pacientes en mal estado general que necesiten medicación parenteral y con riesgo potencial de sepsis.

Considerando el grupo etario y la localización, describiremos los antibióticos que han demostrado mayor efectividad:
Neonatos y menores de 3 meses:
Las infecciones urinarias altas se han demostrado preponderantes en éste grupo etario, con una probabilidad del 30% para neonatos y del 18% para lactantes de que ocurra concomitantemente con una bacteriemia. Durante su ingreso debe descartarse foco meningeo y tomar muestras para
hemocultivos y urocultivos antes de iniciar el tratamiento.

Los gérmenes más frecuentes son los Estreptococos beta hemolíticos del grupo B, Listeria spp o enterococos por ello es conveniente el uso parenteral de AMPICILINA100-200 mg /kg/día + GENTAMICINA 5-7.5mg/Kg/día/24h (1ªopción) o AMPICILINA + CEFOTAXIMA 150-200mg/Kg/
día/6-8hs(2ª opción).

La administración de aminoglucósidos en dosis única diaria se ha mostrado efectiva y segura en estudios preliminares, con similares o menos efectos tóxicos que el esquema convencional de fraccionar la dosis diaria en 2-3 dosis.

En niños mayores de siete días puede usarse en lugar de cefotaxima, CEFTRIAXONA 50-75/Kg/día/12hs, (dosis para infecciones moderadas y sin compromiso meningeo). En el paciente >30 días estos esquemas se mantendrán por 48- 72 horas pudiendo pasar a vía oral si presentan hemocultivo negativo al ingreso, desaparición de la sintomatología clínica y la negativización del urocultivo efectuado a las 24 horas del tratamiento. Los antibióticos por vía oral en esta etapa debe tener en consideración la situación actual de la resistencia de los patógenos urinarios en nuestro país.

En un estudio realizado en el Hospital Nacional desde 1994-1998 sobre 157 urocultivos las tasas de resistencia para E. Coli fueron para cefazolina 28.5%, Cotrimoxazol 62%, Betalactámicos 60%, Ac.Nalidíxico 17.5%, Nitrofurantoína 22%. En otro estudio realizado en el Instituto de Medicina Tropical desde febrero de 1999 a octubre del 2000, se dispusieron de datos de sensibilidad del 26 cepas de E. coli causantes de infección urinaria. La tasa de resistencia a cefazolina fue del 30%, a cotrimoxazol del 50%, a amoxilina/ clavulanato del 50%, y a amoxicilina/sulbactam del 27%; en cambio las tasas de sensibilidad del E.coli a acidonalidíxico, nitrofurantoína, cefuroxima y cefixima fueron superiores al 95%. Acido nalidíxico y nitrofurantoína no son opciones para el tratamiento de la infección urinaria en este grupo etario por motivos de efectos adversos probables y principalmente por razones farmacodinámicas (escasa concentración en el parénquima renal). Algunos expertos consideran que para la selección de la antibioticoterapia en infección urinaria los puntos de corte de discriminación de si una cepa es sensible o resistente al antibiótico deberían depender de los niveles que el antibiótico alcanza a nivel urinario, y no de los niveles séricos ni lo eventualmente alcanzable a nivel del parénquima renal. Uno de los pocos estudios referidos al respecto solo incluyó pacientes de mas de 3 años, grupo etario en el que la infección urinaria no
tiene los mismos riesgos que el primer año de vida (Arch Latin Nefr Pedi 2001; 1:17).

Esta opinión no es compartida por otros grupos, no existiendo suficientes estudios hechos por diferentes grupos que validen la primera opinión. Debería tenerse en cuenta que en niños <3 años (y principalmente en los <2 años) existe elevada posibilidad de compromiso renal, por lo que existe hasta el momento el concepto mayoritario de que los antibióticos a ser utilizados en el tratamiento de la infección urinaria del niño menor deberían ser aquellos que predeciblemente alcanzen un cociente de inhibición (radio entre concentración del antibiótico en el foco de infección y la concentración inhibitoria mínima) de por lo menos 8-10 veces frente a un patógeno determinado. Un estudio reciente (Clin Infect Dis 2002; mayo) realizado incluso en adultos (con mucho menor riesgo de cicatrización y compromiso renal que la edad pediátrica) muestra que el principal predictor de fracaso terapéutico en el tratamiento de infecciòn urinaria fue la situación de sensibilidad del microorganismo al antibiòtico con los niveles de corte de sensibilidad determinados en forma habitual. De ahí que a falta de mayores estudios, se debería tener como opción válida para el tratamiento oral en infección urinaria , aquellos antibióticos que en la experiencia local para la E. coli, con mucho el principal causante de infección urinaria en nuestro país, ha demostrado susceptibilidad, y que alcanzan buena concentración tanto a nivel del parénquima renal como a nivel sérico como CEFIXIMA 8 mg/kp/día o CEFUROXIMA 30 mg/kp/día. En caso que el microrganismo resultare sensible a antibióticos de menor costo como cefalexina o amoxicilina mas inhibidor de betalactamasa, se pudieran optar por los mismos. Se recomienda su uso hasta completar al menos 10 días de tratamiento.

Mayores de 3 meses hasta los 2 años o varones de cualquier edad con sospecha de pielonefritis:
En el paciente con síntomas de toxicidad sistémica, se iniciaría el tratamiento por vía parenteral (ceftriaxona o un aminoglucósido), pero si el paciente esta clínicamente estable, sin síntomas de toxicidad y tolera la vía oral, se puede iniciar el tratamiento por vía oral con un antibiótico cuyo cociente de inhibición sea >8 para los patógenos eventuales, y que la experiencia local muestre predeciblemente una probabilidad de susceptibilidad >90%.

Estas condiciones las reúne CEFIXIMA con una dosis inicial de 16 mg/kp/día/12 horas el primer día y luego 8 mg/kp/día en una dosis. Una opción alternativa podría ser CEFUROXIMA 30 mg/kp/día/12 horas. Si los estudios de sensibilidad demuestran que el germen en cuestión es sensible a COTRIMOXAZOL 10 mg/kp/día /12 horas siempre a partir del 4º mes de vida, amoxicilina mas inhibidor de betalactamasa 50 mg/kp/día/8 horas por amoxicilina , o una cefalosporina de 1er. generación CEFALEXINA a 50 mg/kg /día /6 horas CEFADROXILO, 30 mg/kp/día/12 horas , pudiera continuarse con alguno de estos antibióticos con lo que se restringe el espectro antimicrobiano y se preserva de la presión antibiótica sobre la flora microbiólogica.
Nitrofurantoína puede administrarse a partir del tercer mes de vida y debe tenerse en cuenta que provoca irritabilidad gástrica y el acido nalidíxico puede administrarse a partir del año de vida por provocar alteraciones neurológicas.

El tratamiento de la infección urinaria en este grupo etario debe ser de por lo menos 10 días a 14 días, y no menor de 7 días.
Niñas mayores de 2 años con posibilidad de IU alta:
La elección de la antibioticoterapia dependería si existieran sintomas o signos clínicos y/o laboratoriales que orienten a una infección urinaria alta. En este caso, lo mencionado en el párrafo precedente se aplica en su totalidad.
En caso contrario, infección urinaria baja o cistitis (ya que en este grupo etario resulta menor la incidencia de compromiso del parénquima renal en infección urinaria y cuando ello sucede es igualmente menor la frecuencia de cicatriz renal), puede optarse por una cefalosporina de 1ra. generación por vía oral como CEFALEXINA y CEFADROXILO, o AMOXICILINA+SULBACTAM O CLAVULANICO a dosis máximas, y NITROFURANTOÍNA. Tanto la ampicilina, amoxicilina o trimetoprima-sulfametoxazol presentan una resistencia bacteriana que supera el 30% a niveles urinarios y séricos en América Latina, por lo que sería adecuado utilizarlos después del resultado del antibiograma. Aún en el caso de tener resistencia en el antibiograma, si se tiene buena respuesta clínica, se aconseja no discontinuar el tratamiento.

Niñas mayores de 5 años con signos claros de Cistitis:
Se puede efectuar tratamiento con aminopenicilina + IBL, como por ejemplo AMOXICILINA-SULBACTAM 50 mg/ Kg/día. El tiempo de tratamiento en estos casos es de 5 a 7 días.
CONSENSO: Infección Urinaria

Infección urinaria recurrente:

Si tiene estudios radiológicos normales se aconseja quimioprofilaxis por 6 meses, en dosis nocturna, con repetición de la CUMS si continúan las infecciones. En pacientes con RVU, u otras uropatías se utiliza también la quimioprofilaxis.
En nuestro medio se aconseja NITROFURANTOÍNA 2 mg/Kg/día, CEFALEXINA 25 mg/Kg/día, o CEFADROXILO 15 mg/Kg/día No se recomienda el uso de Trimetoprim-sulfametoxazol, no sólo por incurrir en cepas resistentes, sino también debido a la necesidad de preservarlo con buena sensibilidad para infecciones pediátricas respiratorias. Es uno de los mayores agentes selectores de cepas resistentes a beta lactámicos, macrólidos, azálidos y clindamicina en neumococos, es por ello que no se indica dosis bajas por tiempo prolongado. En nuestro medio encontramos en el estudio del Hospital Nacional que para E.Coli éste antibiótico es resistente en un 61%, a K pneumoniae un 47.5%por lo que tampoco lo recomendamos como tratamiento profiláctico.
Se deben también dar recomendaciones sobre cómo corregir la constipación , evitar la retención de orina con micciones frecuentes, tratar las infecciones vulvares y vaginales sobre todo las provocadas por las oxiuriasis. La bacteriuria asintomática: Exige un control estricto, con un buen interrogatorio, exámenes complementarios exhaustivos para asegurarse de su carácter “asintomático”, y no requiere tratamiento. Se exceptúan los niños con inmunodeficiencias.

CONTROL EVOLUTIVO
En pacientes sin uropatías, se aconseja efectuar el urocultivo al finalizar el tratamiento antimicrobiano, dejando profilaxis hasta efectuar la CUMS. Posteriormente se efectúan urocultivos mensuales durante los primeros tres meses y bimensual durante un año. Dar nociones de alerta para que se controlen en presencia de cuadros semejantes sin etiología definida. En niños con quimioprofilaxis, control mensual intratratamiento hasta la corrección de la uropatía.