Artículo Original

Profilaxis de la Migraña Infantil con Ciproheptadina en una serie de 59 casos
Dra. Laura Rojas de Recalde^* y Dra. Miriam Espínola de Canata^**

RESUMEN

Introducción: La migraña es una causa frecuente de consulta médica en la edad pediátrica en consultorios y servicios de emergencia. Varios estudios epidemiológicos señalan que del 3 al 11% de los niños menores de 15 años padecen de migraña. La presentación clínica de la migraña en el niño escolar es relativamente homogénea, sin embargo se torna difícil en el paciente más pequeño por la capacidad limitada para describir sus síntomas.

Material y método: Se revisaron 59 historias clínicas de pacientes pediátricos que consultaron de enero del 96 a diciembre del 97 en la unidad de Neurología Infantil del Hospital Central del Instituto de Previsión Social (HC -IPS) por migraña y tratados con ciproheptadina durante 6 meses.

Resultados: Las edades de los pacientes oscilaron entre 4 a 16 años, de los cuales el grupo de 5 a 13 años presentó la mayor proporción de casos (92.52%). Se observó una ligera preponderancia en el sexo masculino (57.6%). Con la Ciproheptadina se logró buenos resultados en el 86.44% de los casos estudiados, sin observar efectos adversos relacionados a la droga.

Discusión: La terapia profiláctica se considera en aquellos pacientes con episodios frecuentes o incapacitantes, que repercute en el estilo de vida o representa pérdidas en actividades escolares o laborales. Varias drogas son recomendadas para el uso profiláctico. En este trabajo se utilizó la ciproheptadina, un agente con acción antihistamínica, antiserotonínica y bloqueador de los canales de calcio.

Conclusión: En base a las observaciones clínicas y al éxito del resultado se concluye que la ciproheptadina en la población pediátrica puede ser una alternativa útil para la profilaxis farmacológica de la migraña.

Palabras claves: Ciproheptadina - Profilaxis - Migraña -Niños.

 

INTRODUCCIÓN

    La migraña es un trastorno complejo constituido por una variedad de síntomas y de trastornos físicos. Es una enfermedad bastante frecuente en el grupo pediátrico y representa una de las causas de consultas en unidades de emergencias y consultorio externo, ausentismo escolar y molestias significativas para el paciente^1-5,8,20. Es una afección cuya patogenia es multifactorial, de mecanismos no muy bien conocidos, aunque no queda duda que el eje central de la fisiopatología es un trastorno vascular, al que se suma un componente genético probablemente poligénico sobre el cual actuarían factores desencadenantes^{1,3,5,8,15,20,22}.

    Del 3 al 15% de los niños lo padecen. Hay una historia de migraña familiar reportado en más del 90% de los casos. Se piensa que la transmisión responde a un patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta^3-5,8-9,2.

    El inicio puede ser tan precoz como 2 años, con un aumento de la frecuencia con los años. La edad de máxima incidencia se sitúa entre los 5 y 10 años siendo mas rara aunque no excepcional por debajo de los cuatro años^5,10,20,23.

    Se observa una preponderancia en varones en la edad escolar y en las mujeres en la pubertad^4,9,21.

    Los ataques de migraña son desencadenados por factores externos tales como ansiedad, fatiga, viajes, falta de sueño, ejercicios físicos, menstruación, fármacos y otros^{4-5,8,20,21,23}.

    Las manifestaciones clínicas de la migraña en el niño se resumen en los criterios establecidos por Valquist, Prenskey y La Sociedad Internacional de las Cefaleas (1.988) (Tabla 1) que incorporan más o menos las mismas variables como cefaleas recurrentes con tres ataques que duren por lo menos 1 a 72 horas, separados por intervalos libres, localización unilateral, carácter pulsátil, presencia de náuseas y/o vómitos, fotofobia/fonofobia, trastornos visuales, antecedentes familiares de migraña y alivio con el vómito y/o el sueño^6-10,15,22.

    El tratamiento farmacológico de la migraña está orientado al manejo de los episodios agudos y al de la profilaxis. Este último está indicado cuando los ataques ocurren más de dos veces al mes, son refractarios al tratamiento agudo, o de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad normal del niño. El es útil este tratamiento si se logra reducir la frecuencia e intensidad de las crisis en un 50% o más^7-9,15.

    Entre los agentes profilácticos de uso frecuente en el niño se incluyen a la Amitriptilina, el Propanolol, y la Ciproheptadina. Si no responden a estos agentes se puede administrar Verapamilo, Fluoxetina, o Valproato de Sodio^{4-5,7,9,12,15-22}.

    Para la mayoría de los autores la Ciproheptadina es de primera elección para la población pediátrica ^12,15,19-22. 

OBJETIVO

    Describir los resultados del uso de la Criproheptadina como tratamiento profiláctico de la migraña en el niño.

MATERIAL Y MÉTODO

    Estudio observacional, descriptivo en 1 serie de 59 casos.

    Fueron revisados los expedientes clínicos de los pacientes de 4 a 16 años de edad, de ambos sexos, en el lapso comprendido entre enero de 1.996 a diciembre de 1.997, que cumplieron con los criterios de inclusión y acudieron por migraña al consultorio externo de neuropediatría del HC-IPS.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

    Pacientes portadores de migraña según criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas - 1.988 (Tabla 1); con peso dentro del promedio normal para la edad y sexo, que recibieron ciproheptadina durante 6 meses sin interrupción, con dos controles como mínimo durante el tratamiento y al final del mismo.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes que no cumplieron con los criterios de migraña según la Soc. Internacional de Cefaleas - 1988.

• Pacientes que no cumplieron con los 6 meses de tratamiento planeado.

• Que recibieron otras drogas como tratamiento profiláctico.

• Que presentaron un peso superior para la edad y sexo.

• Que no acudieron a los controles de seguimiento.

• Que no completaron "La Cartilla de Cefaleas" para el control.

    La Cartilla estandarizada para el registro de cefaleas fue llenada por el paciente o sus padres y se utilizó como instrumento para objetivar la evolución del cuadro y los resultados del tratamiento profiláctico (Gráfico 1).

TABLA 1

Criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea para el Diagnóstico de la Migraña sin Aura. 1.988

El episodio de cefalea dura 2 - 72 horas. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características: Localización unilateral Calidad pulsátil Intensidad de moderada a severa Se agrava con la actividad física habitual Durante la cefalea está presente al menos una de las siguientes: Náuseas y/o vómitos. Fotofobia y/o fonofobia. Se requieren al menos 5 episodios que satisfagan los criterios anteriores La anamnesis y los exámenes físico y neurológico no deben sugerir una enfermedad orgánica subyacente.

 

TABLA 2

RESPUESTA DE LA MIGRAÑA INFANTIL EN DOS CONTROLES

Fuente: Expedientes Clínicos. Archivo general del HC IPS.

 

GRÁFICO 1

CARTILLA CALENDARIO DE LAS CEFALEAS

 

GRÁFICO 2

 

GRÁFICO 3

 

GRÁFICO 4

REFERENCIA: Excelente: 0 episodios de cefalea en el periodo observado. Muy Buena: 1-2 episodios poco intensos en 60 días. Regular: 1-2 episodios poco intensos en 30 días. Mala: Sin respuesta al tratamiento.

 

RESULTADOS

    En nuestra serie el mayor número de casos ocurrió en el grupo de 5 a 13 años (92.52%) con un pico en el grupo de 8 a 10 años (42.37%). Se registraron solo 3 casos (5.39%) a la edad de 4 años y 2 casos (3.39%) en el grupo de 14 a 16 años (Gráfico 2).

    En cuanto al sexo, el 57.6% de los casos correspondió al masculino, lo que representa apenas un ligero predominio (Gráfico 3).

    Al tercer mes de tratamiento un 69.49% de los pacientes ya no sufrieron de cefalea aguda y al sexto mes un 86.44% experimentaron el mismo resultado.

    La respuesta fue incompleta en el 10.16% y el 3.40% no modificaron sus síntomas (Tabla 2  y Gráfico 4).

    En esta serie no se ha observado efectos adversos relacionados al uso de la droga que haya justificado suspender el tratamiento.

DISCUSIÓN

    La migraña es la cefalea no estructural o funcional a la que más atención se ha prestado dentro de todas las cefaleas, probablemente en razón de su impacto sobre el estilo de vida de quienes la padecen^15-20.

    Existen pocos estudios bien diseñados de tratamiento profiláctico farmacológico en niños. El propanolol probablemente es una de las pocas drogas evaluada largamente con mejor diseño. La mayoría de los tratamientos profilácticos están basados en la práctica con adultos o en observaciones clínicas de éxitos^15-20-22. Precisamente en base a estas observaciones varias literaturas sugieren el uso de la ciproheptadina como tratamiento profiláctico en la población pediátrica, aunque no se tienen literaturas que hayan probado que la esta droga sea más efectiva que el placebo en ensayos clínicos controlados^{1,4,7,12,15,20,22}.

    Las alteraciones en la neurosecreción de serotonina (5 hidroxitriptamina, 5 - HT) han sido implicados en varios trastornos de la patología humana incluyendo la migraña. En general los receptores 5 - HT pueden dividirse en tres familias principales: receptores 5 - HT₁, 5 - HT₂ y 5 - HT₃ con varios subtipos.

    Los agentes antimigrañosos profilácticos comparten la capacidad de bloquear los receptores 5 - HT₂. El maleato de metisergida, el clorhidrato de ciproheptadina, el pizotifeno y el clorhidrato de amitriptilina son poderosos agentes que actúan a nivel del receptor 5 - HT₂ en el cerebro humano. Se sabe que la 5 - HT estimula la producción de prostaciclina y de otros subproductos del metabolismo del ácido araquidónico que conducen a una reacción inflamatoria en la pared vascular cerebral al inicio de la migraña. Los antogonistas de los receptores 5 - HT₂ tienen la capacidad de inhibir a la 5 HT. ^6,20

    La criproheptadina actúa como una droga antihistamínica, antagonista serotonínica y bloqueador de los canales de calcio en la profilaxis de la migraña. ^{6,12-15,20,22}

    Los resultados que se obtuvieron con la introducción de la ciproheptadina en el tratamiento profiláctico de la migraña en el niño evidencia que al tercer mes más del 50 % de los pacientes que recibieron ciproheptadina quedaron sin episodios de cefalea aguda y al sexto mes la cifra subió a un 86.44 %; el 10.16 % siguió presentando algunos episodios pero con franca mejoría en cuanto a la intensidad de los mismos y el 3.40 % requirió otra droga por falta de respuesta.

    El tratamiento preventivo de la migraña con agentes farmacológicos se basa en la ingestión diaria de medicamentos, exista o no una cefalea con el fin de disminuir la frecuencia, la intensidad y/o la duración de los ataques.^15-20

    En más del 90% de los casos de migraña, una detallada anamnesis y una cuidadosa exploración sistémica y neurológica son los dos pilares que apoyan el diagnóstico. Los exámenes complementarios como el electroencefalograma y estudios por neuroimágenes deben utilizarse únicamente en los casos de duda diagnóstica. ^13-15

CONCLUSIÓN

Por los resultados encontrados en el presente trabajo se concluye que la ciproheptadina es eficaz para la profilaxis de la migraña en niños a la dosis de 0.25 mg k/p repartido en dos dosis. De fácil administración, buena respuesta y tolerancia. Costo accesible.

    Resulta práctico su uso en la población infantil y el manejo por el pediatra general y su familia.

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^* Médico Neuropediatra, Servicio de Neurología (HC-IPS)
^** Médico Pediatra, Servicio de Pediatría (HC-IPS)